お申し込み日

6月5日

お申し込み時間

12:00～

12:30～

お申し込みプラン（2024年4月より価格改定）

シンプル人間ドック 税込39,600円
胸部CT付き人間ドック 税込49,500円
胃カメラ・胸部CT付き人間ドック 税込59,400円
消化器ドック 税込49,500円 ※月・火・木・金のみ
・７０歳以上の方はリカバリー室が無いため大腸内視鏡検査はお受けすることは出来ません
プレミアム人間ドック(全身MRI) 税込200,000円
・MRI検査は別クリニックでの撮影となります。・当日に検査ができないこともあります。
プレミアム人間ドック(PET) 税込220,000円
・PET-CT検査は別クリニックでの撮影となります。・検査日は2日間必要になります。

お申し込み人数

 名 / 最大2名（半角数字のみ）
※3名以上のグループの方はお電話ください。
電話番号：03-5855-0590

オプション

■消化器

 ピロリ菌検出検査（血液中） 税込3,300円 ※保険が適用できる場合もあります
 胃カメラ 税込9,900円 ※申込プランに含まれない場合
 大腸カメラ 税込27,500円 ※月・火・木・金のみ
 鎮静剤　税込3,300円 ※胃カメラ実施時にご希望の方

■男性

 男性更年期検査 税込3,300円

■脳・動脈硬化

 頭部CT 税込5,500円
 NT-ProBNP（心不全マーカー） 税込2,200円

■がん関連

 がん腫瘍マーカー 税込6,600円

■その他

 アレルギー検査（39項目） 税込8,800円
 抗体４種セット（麻疹・風疹・水痘・おたふく） 税込7,700円
 HIV抗体 税込2,200円
 リウマチ 税込2,200円
 甲状腺ホルモン検査 税込2,200円

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お申し込み者

氏名1

ふりがな1

性別1

男性 女性

生年月日1

-- 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 年  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

メールアドレス1

メールアドレス1（確認）

電話番号1

 入力例：XX-XXXX-XXXX（半角数字のみ）

郵便番号1

 入力例：XXX-XXXX（半角数字のみ）

住所1

受診希望者

氏名2

ふりがな2

性別2

男性 女性

生年月日2

-- 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 年  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月  -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

メールアドレス2

メールアドレス2（確認）

電話番号2

 入力例：XX-XXXX-XXXX（半角数字のみ）

郵便番号2

 入力例：XXX-XXXX（半角数字のみ）

住所2

仮予約メール確認後、お電話にてご予約を確定させて頂きます。

※海外在留邦人の方は、メールで対応させて頂きます。

ご希望の連絡方法（下記よりお選びください）

当院から電話連絡希望
　 ご本人様より当院へ電話
　 ・当院から電話連絡希望の場合、ご都合のよい時間帯 例)10:00
※お電話の受付時間は診療時間内（月〜金は09:00〜15:00、それ以外は09:00〜12:00）となります。
※ご希望に添えない場合もございます。

当院での人間ドック受診状況

初めて
　 以前に受診